身体障害に関する自己申告書

ハンディキャップがあるけどスキューバダイビングをはじめたい！
そんな方をdnnは応援します。まず、その第１歩。自己申告書を提出しましょう！
ここからあなたのダイバーへの道が拓けるのだ！！

体にハンディキャップをお持ちの方でスキューバダイビングに興味のある方は、下記フォームにご記入の上、お問合せください。お申し込みには申告書の他に、診断書の提出も必要となります。

診断書はこちら（PDF形式）にご用意しましたので、後日、そちらもご提出してください。

自己申告書をプリントして利用したい方は、下記をご利用下さい。
自己申告書はこちら（PDF形式）

尚、このフォームはプライバシー保護のためdnnを介在することなく直接、JULIA/HSA JAPAN本部に送付されます。本件に関するお問い合わせはこちらからどうぞ。

PDFファイルを見るにはAcrobat Reader 3.0J以降またはAcrobat4.0が必要です。

身体障害に関する自己申告書

氏名
ふりがな
生年月日
性別	男女
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX
E-MAIL

　以下の質問事項はダイビング時における留意事項をインストラクターが判断するためのものです。
ダイビング実施の可否についての最終的な判断は、別途提出していただく診断書で行います。

水泳ができますか？	YES　NO	距離は？
自信がありますか？	YES　NO
以前にスキンダイビングまたはスキューバダイビングの経験はありますか？
いつ？　どこで？　何回？

あなたの身体障害の内容は？

あなたの身体障害年齢は？


感覚機能の麻痺がありますか？ YES NO
それはどこですか？

尿失禁をしますか？ YES　 NO　　便失禁をしますか？YES　 NO
カテーテルを使用していますか？ YES NO　　そのタイプは？

床ずれを患ったことがありますか？ YES NO　　いつ？

呼吸器系に障害がありますか？ YES NO
詳しく説明してください。
喘息ですか？ YES NO

発汗機能は正常ですか？　 YES NO
体温調節機能に障害があれば説明してください。


口または唇の筋肉のコントロールに障害があれば説明してください。

言語障害があれば説明してください。

聴覚障害があれば説明してください。


上記以外の医学的問題があれば説明してください。


かかりつけの医療機関について記入してください。
医療機関名　　医師名
電話番号
住所

お問い合わせ疑問・質問などありましたらこちらからどうぞ
お疲れ様でした。今回ご記入いただいた書類は、講習時の安全確保以外の目的に使用することは一切ございません。またこの入力フォームはJULIA/HSA JAPANの本部に直接送付されます。

下記の内容確認ボタンを押して記述内容を確認してください。